Diarrhea aguda

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Antecedentes

Anatomía gastrointestinal.
Capas del Canal Alimentario. La pared del canal alimentario tiene cuatro capas básicas de tejido: la mucosa, submucosa, muscularis y serosa.
  • Casi todas las emergencias verdaderas por diarrea son de origen no infeccioso
  • El 85% de la diarrea es de etiología infecciosa
    • Los Virus causan la gran mayoría de la diarrea infecciosa
    • Las causas Bacterianas son responsables de la mayoría de los casos de diarrea severa
      • El viaje al extranjero se asocia con una probabilidad del 80% de diarrea bacteriana (ver Diarrea del Viajero)


Definiciones

  • Diarrea: Aumento en la frecuencia de defecación, usualmente >3 movimientos intestinales por día
  • Hiperaguda: 1-6 horas
  • Aguda: menos de 3 semanas de duración
  • Gastroenteritis: Diarrea con náusea y/o vómito
  • Disentería: Diarrea con sangre/moco/pus
  • Invasiva = Infecciosa


Características clínicas

Escala de Bristol para Heces.

Historia


Examen Físico


Diagnóstico diferencial

Acute diarrhea

Infectious

Noninfectious

Watery Diarrhea

Traveler's Diarrhea


Evaluación

Causes of Diarrhea.png

Toxigénico v. Infeccioso

Característica Tóxica Infecciosa/Invasiva
Incubación 2-12h 1-3d
Comienzo súbito gradual
Duración <10-24h 1-7días
Fiebre No Sí
Dolor Abdominal Mínimo Sí, tenesmo
Sistémico No Sí, mialgias, náusea y vómito
Hallazgos físicos No tóxico Tóxico
Dolor Abdominal a la Palpación No Sí
Sangre en Heces, Leucocitos No Sí


Indicaciones para la evaluación

Indicado para:

  • Diarrea acuosa profusa con signos de hipovolemia
  • Dolor abdominal severo
  • Fiebre >38.5 (101.3) (sugiere infección con bacterias invasivas)
  • Síntomas >2-3d
  • Sangre o pus en heces (E. coli 0157:H7)
  • Hospitalización reciente o uso de antibióticos
  • Adultos mayores o inmunocomprometidos
  • Enfermedad sistémica con diarrea (especialmente si embarazada (listeria))


Estudios de heces

Leucocitos fecales

  • Se utiliza para diferenciar diarreas infecciosas invasivas de no invasivas
  • Sn 50-80%, Sp 83% para presencia de patógeno bacteriano
  • Si el paciente tiene leucocitos positivos pero infección negativa considerar ECI


Cultivo de heces

  • Desempeña un papel menor en la evaluación en el servicio de urgencias
  • El rendimiento es solo del 1.5-5.5%
  • Considerar en pacientes con
    • Inmunosupresión
    • Diarrea inflamatoria severa (incluyendo diarrea con sangre)
    • ECI subyacente (necesidad de distinguir entre exacerbación y sobreinfección)


O&P (Huevos y Parásitos)

  • Indicado si se sospecha causa parasitaria:
    • Diarrea >7d
    • Agua no tratada
    • SIDA
    • Diarrea con sangre con pocos o ningún leucocito fecal (amebiasis intestinal)


Toxina de C. diff

  • Tasa de falsos negativos del 10%
  • Tiempo de respuesta para los resultados varía según la institución


Química

  • Justificado en pacientes con deshidratación severa


Radiografía de tórax


Imágenes


Terapias de soporte

Terapia de rehidratación oral

  • Los líquidos deben contener azúcar, sal y agua

Probióticos

  • Lactobacilos y bifidobacterium
  • Disminución del 25% en la duración promedio de la diarrea (buena evidencia)

Modificación de la dieta

  • Comer: dieta BRAT (Plátanos, Arroz, Compota de Manzana y Tostadas) (sin evidencia)
  • Evitar: Cafeína (aumenta la motilidad gástrica), frutas crudas (aumenta la diarrea osmótica), lactosa


Subsalicilato de bismuto=

  • Considerar cuando la loperamida está contraindicada (fiebre alta, disentería)
  • Dosis: 30 mL o 2 comprimidos cada 30 min durante 8 dosis; repetir al día 2
  • Precaución: puede causar encefalopatía por bismuto en pacientes con VIH


Loperamida

  • 2mg VO por dosis
    • Inicio: 4mg VO x1, luego 2mg VO después de cada heces sueltas; Máx: 16mg/día
  • Contraindicado si se sospecha C. diff


Difenoxilato/atropina

  • Dosis: 4mg cada 4 horas durante 2 días
  • Agente de segunda línea (puede causar efectos secundarios colinérgicos)
  • Contraindicado en colitis pseudomembranosa, ictericia obstructiva y niños <6 años


Antibióticos para Diarrea Infecciosa

  • La mayoría de los casos de diarrea NO son de causas infecciosas. Si el paciente sospecha que hay sangre en las heces pero no hay dolor abdominal ni fiebre, la causa es poco probable que sea de origen bacteriano. También evitar antibióticos en casos de E. Coli 0157:H7 (EHEC) debido al riesgo de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)[2]
  • La mayoría de los pacientes, incluso con cultivos positivos para bacterias, se recuperarán de la enfermedad diarreica sin terapia antibiótica[3]


Indicaciones Relativas para Antibióticos[4]

  • Diarrea bacteriana sospechada
  • Diarrea con sangre (excepto para EHEC) con fiebre y enfermedad sistémica
  • Sangre oculta o +leucocitos fecales
  • Diarrea del viajero moderada a severa (>4 deposiciones/día, fiebre, sangre o moco en heces)
  • >8 deposiciones/día
  • Deshidratación por volumen
  • >1 semana de duración
  • Inmunocomprometido
  • Apariencia tóxica


Terapia empírica


Diarrea del Viajero

Opciones en Adultos:

Opciones pediátricas:

Avoid fluroquinolones


Antibióticos específicos para cultivo

Agent Treatment
Clostridium difficile
Campylobacter jejuni
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Microsporidium
Cryptosporidium
Salmonella (non typhoid)
  • Treatment is not recommended routinely but should be considered if:
  • Immunocompromised
  • Age<6 mo or >50yo
  • Has any prostheses
  • Valvular heart disease
  • Severe Atherosclerosis
  • Active Malignancy
  • Uremic

Options: Immunocompromised patients should have 14 days of therapy

Shigella Treatment extended for 10 days if immunocompromised'
Vibrio Cholerae
Yersinia enterocolitica Antibiotics are not required unless patient is immunocompromised or systemically ill


Destino

  • La hospitalización debe ser individualizada basada en la capacidad del paciente para tolerar la hidratación oral, tener soporte social adecuado, y también basada en comorbilidades complicadoras.
  • La mayoría de los pacientes pueden ser tratados como pacientes ambulatorios
  • Se requiere observación o ingreso para aquellos con enfermedad severa, y deshidratación significativa con otras complicaciones de órganos diana


Ver también


Referencias

  1. ↑ Marx et al. “Cholera and Gastroenteritis caused by Noncholera Vibrio Species”. Rosen’s Emergency Medicine 8th edition vol 1 pg 1245-1246.
  2. ↑ Aranda-Michel J et al. Diarrea aguda: Una revisión práctica. AmJMed. 1999;106:670-676.
  3. ↑ DuPont HL et al. Comité de Parámetros de Práctica del Colegio Americano de Gastroenterología. Guías sobre diarrea infecciosa aguda en adultos. Am J Gastroenterol. 1997;92:1962-1975.
  4. ↑ IDSA Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. 2001. fulltext
  5. ↑ Hoge CW. et al. Trends in antibiotic resistance among diarrheal pathogens isolated in Thailand over 15 years. Clin Infect Dis. 1998;26:341–5
  6. ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
  7. ↑ Sanders JW. et al. An observational clinic-based study of diarrheal illness in deployed United States military personnel in Thailand: presentation and outcome of Campylobacter infection. Am J Trop Med Hyg. 2002;67:533–8
  8. ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
  9. ↑ Steffen R, et al. Traveler’s Diarrhea: A Clinical Review. JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006
  10. ↑ DuPont HL. et al. Rifaximin versus ciprofloxacin for the treatment of traveler’s diarrhea: a randomized, double-blind clinical trial. Clin Infect Dis. 2001;33:1807–15
  11. ↑ Stauffer WM, Konop RJ, Kamat D. Traveling with infants and young children. Part III: travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2002;9:141–50
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