Pancreatitis aguda

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Antecedentes

Anatomía pancreática
  • Proceso inflamatorio agudo que puede involucrar tejido circundante y sistemas orgánicos remotos[1]
  • La enfermedad puede variar desde inflamación leve hasta necrosis severa y falla multiorgánica


Etiologías

Translations:Acute pancreatitis/4/es


Características clínicas

  • Pain is the most common symptom and is often characterized by:[1]
    • Persistent
    • Localizes to epigastric area, around waist, RUQ, or occasionally LUQ
    • Radiates to back
    • The onset may be less abrupt and the pain poorly localized
  • Nausea/vomiting noted in most
  • Abdominal distention is frequent complaint
  • Cullen sign (ecchymosis of periumbilical region) - intrabdominal hemorrhage
  • Turner sign (ecchymosis of flanks) - retroperitoneal hemorrhage
  • Pulmonary Findings
    • Hypoxemia, ARDS, tachypnea
    • Indicates severe pancreatitis
      • Diaphragmatic inflammation, pancreatico-pleural fistula


Diagnóstico diferencial

Dolor Epigástrico


Dolor abdominal difuso


Evaluación

Ecografía de pancreatitis aguda con área no homogénea, hipoecoica en la proyección del cuerpo/cola atestiguando necrosis extensa.
Pancreatitis aguda complicada con absceso grande en la proyección de la cola.
Pancreatitis exudativa aguda en tomografía computarizada
Pancreatitis con cálculos calcificados en conducto pancreático con algo de líquido libre intraabdominal

Evaluación

  • Lipasa
    • La amilasa es tanto menos sensible como específica (sensibilidad: 67-100%; especificidad: 85-98%)[3]
  • CBC
  • Química
  • TLF
  • ?Lactato
  • ?Triglicéridos


Ecografía

  • Páncreas edematoso, hinchado
  • Litiasis biliar
  • Seudocisto / absceso pancreático


TC con contraste IV [4]

  • Poca utilidad en las primeras etapas de la enfermedad y poco probable que afecte el manejo de pacientes con pancreatitis aguda durante la primera semana de la enfermedad
  • Debe reservarse para pacientes con falla orgánica persistente, dolor severo y signos de sepsis


Prónostico

Dos de los siguientes:

  • Característico dolor abdominal
  • Nivel de lipasa >3x límite superior de normalidad
    • Sensibilidad 82-100%, especificidad 82-100%[5]
    • Lipasa negativa no excluye pancreatitis en enfermedad crónica/recurrente
    • Valor absoluto no asociado con pronóstico o gravedad
  • Hallazgos característicos en ecografía o TC


Manejo

El tratamiento fundamental implica cuidados de soporte para reposar el páncreas. Esto puede lograrse principalmente mediante el control de la dieta.

Médico

Dieta

  • NPO (claros probablemente está bien para casos leves/moderados)
  • Al reiniciar la dieta, comer comidas pequeñas, bajas en grasa y avanzar gradualmente durante 3 a 6 días según sea tolerado
  • En pacientes con pancreatitis leve que están tolerando vía oral y que muy probablemente pueden ser dados de alta. Son necesarias instrucciones respecto a una dieta ligera y evitar el alcohol[1]


Fluidos IV=


Analgésicos y Antieméticos


Manejo de Electrolitos y Otros Aspectos Moleculares


Antibióticos

El uso de antibióticos es a menudo controvertido y generalmente solo se requiere si hay signos obvios o fuentes de infección. El uso profiláctico no es necesario[7] [8][9][10][11]


Procedimiento/Quirúrgico

Descompresión intestinal

  • Considerar la colocación de un sonda NG solo si SBO o ileo está presente y es sintomático


ERCP[12]

  • Indicado para pacientes con pancreatitis por litiasis biliar con cálculo residual en colédoco o colangitis (recomendado dentro de 24 horas)
  • Opción alternativa para pacientes con pancreatitis por litiasis biliar que son malos candidatos quirúrgicos para colecistectomía


Colecistectomía

  • Indicated for patients with biliary pancreatitis. Patients will generally will benefit from early cholecystectomy, as soon as the patient has recovered, preferably within the same hospital admission.[13]


Drenaje de Colecciones de Líquido

  • Las colecciones de líquido pancreático encapsuladas sintomáticas deben ser evaluadas para un procedimiento de drenaje.


Destino

Alta

  • Casos leves + sin enfermedad biliar + sin complicaciones sistémicas + tolerando líquidos claros
  • Los pacientes pueden ser dados de alta cuando los analgésicos orales controlan su dolor


Ingresar

  • Todos los demás pacientes


Complicaciones

Local


Sistémico


Prónostico

APACHE-II

  • Mayor sensibilidad y especificidad en distinguir pancreatitis leve de severa[14]
  • Puede usarse para estimar el riesgo de mortalidad en UCI basado en el peor conjunto de laboratorios durante las primeras 24 horas del paciente


CT Severity Index

Una extensión del puntaje de Balthazar con estratificación de gravedad basada en el puntaje.[15][16]

  • Grading de pancreatitis de Balthazar
A = páncreas normal - 0
B = aumento del tamaño del páncreas - 1
C = cambios inflamatorios en el páncreas y grasa peripancreática - 2
D = colección única de líquido poco definida - 3
E = dos o más colecciones de líquido mal definidas - 4
  • Necrosis pancreática
ninguna - 0
menos de/igual a 30% - 2
> 30-50 % - 4
> 50% - 6
  • El puntaje máximo que puede obtenerse es 10.
0-3: leve
4-6: moderado
7-10: severo


Criterios de Ranson

  • Consiste en 11 parámetros. Cinco de los factores se evalúan al ingreso, y seis de los factores se evalúan durante las siguientes 48 horas. [17]
  • Puntaje de 3 o más indica pancreatitis aguda severa.
Al ingreso
  1. Edad > 55
  2. Leucocitos > 16,000
  3. Glucosa en sangre >200mg/dL
  4. Lactato deshidrogenasa >350 U/L
  5. Aspartato aminotransferasa (AST) >250 U/L
48 horas
  1. Descenso de hematocrito > 10%
  2. Aumento de urea >5mg/dL
  3. Calcio sérico <8mg/dL
  4. pO2 < 60mmHg
  5. Déficit de base >4 MEq/L
  6. Secuestro de líquido > 6L


BISAP

  • Índice de Gravedad en Cama para Pancreatitis Aguda[18]
  • Disminución de sensibilidad, pero supera en especificidad comparado con Ranson y APACHE II[19][20]
  • Clínicamente más manejable de obtener, especialmente en el entorno de urgencias
    • Urea > 25 mg/dL
    • Alteración del estado mental, definido como desorientación, letargo, somnolencia
    • ≥2 Criterios SIRS
    • Edad > 60 años
    • Derrame pleural
  • Interpretación
    • Puntaje de 0-2 tuvo mortalidad < 2%
    • Puntaje de 3-4 tiene mortalidad > 15%
    • Puntaje de 5 tiene 22% de mortalidad


Ver también


Enlaces Externos


Referencias

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-215
  2. ↑ Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. Uptodate.com
  3. ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
  4. ↑ UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54:iii1-iii9
  5. ↑ Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2002 Jun;97(6):1309-18.
  6. ↑ Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004;32:2524-2536
  7. ↑ Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev.2003; Issue 4, CD002941.
  8. ↑ Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg. 1998;2:496–503.
  9. ↑ Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001;22:28–31
  10. ↑ Zhou YM, Xue ZL, Li YM, et al. Antibiotic prophylaxis in patients with severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:23–27
  11. ↑ Manes G, Rabitti PG, Menchise A, et al. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acute pancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem. Pancreas. 2003;27:79–83
  12. ↑ Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J. y Vege, S. (2013). Guía del Colegio Americano de Gastroenterología: Manejo de la pancreatitis aguda. The American Journal of Gastroenterology, 108(9), pp.1400-1415.
  13. ↑ Kimura Y, Takada T, Kawarada Y et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):56-60.
  14. ↑ Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system.
  15. ↑ Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ et-al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174 (2): 331-6
  16. ↑ Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 2002;223 (3): 603-13PDF
  17. ↑ Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974 Jul;139(1):69-81. PubMed PMID: 4834279
  18. ↑ Wu BU et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008 Dec;57(12):1698-703.
  19. ↑ Gao W et al. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(6): e0130412.
  20. ↑ Papachristou GI et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2010 Feb;105(2):435-41; quiz 442.
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